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Revisado y aprobado por el médico Leonardo Biolatto.
Un paciente quemado crítico presenta una serie de síntomas que inducen al déficit energético, al balance negativo de proteínas y a la deficiencia de micronutrientes antioxidantes. Por esta razón, una terapia nutricional personalizada, priorizando la nutrición enteral precoz, está indicada desde el inicio de la fase de tratamiento.
Este tipo de pacientes pueden presentar diferentes magnitudes del estado dependiendo de diversas alteraciones biomoleculares. El grado dependerá de la extensión de la superficie corporal total quemada. A lo largo del artículo explicaremos determinadas alteraciones metabólicas y la terapia nutricional más adecuada para estos pacientes.
Un paciente con este tipo de lesiones va a sufrir una inflamación sistémica que tendrá como consecuencia una alta y persistente respuesta hipermetabólica, según un estudio publicado en Critical Care . Este estado se inicia entre el tercer y quinto día posterior a la quemadura. Se trata de una respuesta caracterizada por lo siguiente:
En la fase precoz, posterior a la quemadura, el aumento de la tasa de producción y oxidación de glucosa, así como una extracción tisular inadecuada de la misma, generan hiperglucemia e hiperlactatemia.
La hiperglucemia aparece cuando los niveles de glucosa aumentan en sangre. Lo mismo pasa en la hiperlactatemia, pero con los niveles de ácido láctico. En cuanto a la primera, se asocia con síntomas como:
En estos pacientes se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando el nivel de glucemia es mayor a 150 mg/dL con el objetivo de mantener valores inferiores a 180 mg/dL y mayores de 70 mg/dL, evitando así la hipoglucemia.
No obstante, recientemente se han introducido los conceptos de paradoja de la diabetes, y en especial del control metabólico previo a la agresión, mediante la determinación de la hemoglobina glicosilada.
De esta forma, el rango objetivo de glucemia durante la enfermedad crítica estaría condicionado por el valor de la hemoglobina glicosilada, lo que permitirían rangos de entre 160 y 220 mg/dL.
Sin embargo, hasta el momento actual, el fenómeno de la paradoja de la diabetes y los nuevos rangos objetivos no han sido investigados en pacientes quemados críticos.
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El paciente quemado crítico también presenta hipercatabolismo severo, que es un aumento de la degradación de los nutrientes orgánicos. Esto se asocia a una disfunción orgánica, debilidad muscular y mayor mortalidad. Se ha demostrado que estos pacientes tienen una mayor demanda proteica.
En pacientes quemados se ha estimado que un metro cuadrado de piel quemada genera una pérdida diaria de nitrógeno de 20 a 25 g. Este hecho determina una pérdida del 20-25 % de la masa magra corporal.
Asimismo, ha sido estimado que la pérdida media de nitrógeno en el paciente quemado crítico sin terapia nutricional supera los 0,2 gramos de nitrógeno por kilogramo de peso del paciente al día. De esta forma, el paciente puede llegar a perder el 10 % de su peso corporal en la primera semana.
La respuesta hipercatabólica disminuye con el aporte de insulina exógena, desviando el balance entre la síntesis y la proteólisis, lo cual ocurre fundamentalmente en el músculo esquelético.
Después de la quemadura, se produce una movilización de ácidos grasos desde el tejido adiposo. La síntesis de lípidos y el aumento del flujo de ácidos grasos hacia el plasma están mediados por el incremento de los niveles de catecolaminas, glucagón y adrenocorticotropina.
De esta forma, la lipolisis puede permanecer aumentada 5 meses posteriores a la agresión térmica, siendo las alteraciones en el perfil de ácidos grasos más pronunciadas entre el día 7 y 10 después de la agresión.
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El tratamiento de estos pacientes tiene que ser lo más precoz posible. La vía enteral es de elección. Hasta el momento, algunos estudios han demostrado que la nutrición enteral muy precoz en las primeras 6/12 horas es segura y capaz de modular la respuesta hipermetabólica.
De este modo, se pueden disminuir significativamente los niveles de catecolaminas, cortisol y glucagón, con un aumento concomitante de la producción de inmunoglobulinas.
Esta estrategia nutricional mantiene la integridad de la barrera intestinal, la motilidad y el flujo sanguíneo esplácnico. Además, la nutrición enteral ha demostrado reducir el número de infecciones, aunque estas evidencias no son en el 100 % de los casos.
Existen algunos programas en Excel capaces de describir los requerimientos individuales del paciente quemado, lo cual facilita el manejo dietético. Un ejemplo es el que aparece en un artículo publicado en la revista Zhonghua Shao Shang Za Zhi.
Finalmente, cabe mencionar que los requerimientos nutricionales del paciente quemado crítico son elevados por el hipermetabolismo e hipercatabolismo que presentan. Por lo tanto, la terapia nutricional se debe basar en la optimización del aporte calórico y proteico.
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Los contenidos de esta publicación se redactan solo con fines informativos. En ningún momento pueden servir para facilitar o sustituir diagnósticos, tratamientos o recomendaciones de un profesional. Consulta con tu especialista de confianza ante cualquier duda y busca su aprobación antes de iniciar cualquier procedimiento.
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